社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务的基础。党中央、国务院将其作为建设基本卫生保健制度、实现人人享有基本卫生保健的基础环节，并作为深化医药卫生体制改革，有效缓解广大人民群众“看病难、看病贵”的重要举措。2002年以来，我区紧密结合辖区实际，积极探索社区卫生服务发展模式，把大力发展城市社区卫生服务作为推进城镇卫生体制改革的重要内容来抓，取得了一定成绩。但我区的社区卫生服务工作总体上仍处于启步阶段，还存在着诸多问题和困难。如何解决这些问题和困难，全面推动我区社区卫生服务工作再上新台阶？带着这一课题，区政协成立了课题调研组，通过召开专题调研座谈会、走访社区卫生服务中心（站）、到浙江省义乌市和全国社区卫生服务示范区湖北省武汉市青山区考察学习等方式，对我区社区卫生服务进行了专题调研。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

目前我区共有社区卫生服务机构28家，其中社区卫生服务中心7家（政府举办的4家，非政府举办的3家），社区卫生服务站21家（政府举办的2家，非政府举办的19家）；纳入医保的社区卫生服务机构9家（社区卫生服务中心3家，社区卫生服务站6家）。社区卫生服务覆盖总人口达到31.48万人，覆盖家庭10.15万户，覆盖率达95％以上。我区社区卫生服务机构工作人员共有473人，其中经过全科医学培训的执业医师146人，执业助理医师24人，注册护士158人。经过几年的建设，我区的社区卫生服务取得阶段性成果，机构网络已基本健全，监督管理基本规范，人员队伍不断发展壮大，服务功能得到不断提升，有效、经济、方便、综合、连续的卫生服务网络正初步形成。

二、主要问题和困难

总的来说，按照“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的要求，我区还相差甚远，主要问题和困难是：

1、“政府主导、多部门配合、全社会参与”的局面尚未完全形成。

社区卫生服务机构经批准设置后，政府缺乏支持其健康发展的后续政策，现有政策主要侧重监管，在运行机制和优惠扶持上的政策保障不多，相关部门协作配合，全社会共同参与还不是很到位，有些甚至设置了重重障碍，社区卫生服务机构的生存和发展举步维艰。

（1）业务用房问题。我区现有的28家社区卫生服务机构业务用房由政府、企业、小区等社会免费提供的为零，除自有的6家外，其余22家都为租用，租金少则一两千，多则过万，给中心（站）带来沉重的经济负担。

（2）工资福利待遇未纳入财政范畴负担过重。社区卫生服务机构的医务人员承担着医疗、预防、保健、康复、健康教育和计生指导等大量的公共卫生服务工作，虽然政府下拨了公共卫生补助经费，但由于数额太少，且公共卫生补助经费用于发放工资福利待遇的经费不能超过30％，各中心（站）不得不想方设法积极创收，以解决医务人员工资福利待遇问题。

（3）水电费和物业管理费按商业性营利机构予以收取。社区卫生服务机构带有很强的公益性，是非营利性的医疗机构，但目前部分中心（站）的水电费都是按商业性用电、用水予以收取，物业管理费也是按营利商业性门面予以收取，比居民用电、用水和物业的价格高出近一倍，也给中心（站）带来不少的经济负担。

以上三个问题，造成社区卫生服务机构公益性服务工作与自收自支体制的矛盾非常突出，使得社区卫生服务机构一方面要投入大量人力物力财力完成各项公共卫生服务任务，另一方面又要应对市场的激烈竞争进行创收，以承担医疗业务用房、人员工资待遇、医疗办公用品等所需经费，这必然就使社区卫生服务机构继续陷在“以药养医”的困境中，无法真正把心思放在公共卫生服务上来，无法真正充分发挥中心（站）“六位一体”的功能。

（4）医保定点偏少及医保限额偏低。我区现有的28家中心（站）纳入医保的只有9家，即使纳入医保的9家中也有很多较大的诊疗项目（如彩超、肝功能化验等）未能纳入医保，且大部分中心（站）不是新农合定点单位，造成我区很多享受新农合的城中村农民要舍近求远到新农合定点医疗单位就诊，社区居民和城中村农民享受不到方便、快捷的医疗卫生服务。此外，医保限额普遍偏低，如箭盘麒麟社区卫生服务中心2008年度从市医保中心获得的年度医保费限额为21万元，但其2008年度医保实际费用高达63万元，超支42万元，超支部分要到下一年度经审核后才能部分补还给中心，造成大量资金积压，流动资金紧张，且如果一些医保审核未通过，市医保中心还要对这部分予以扣除，造成看病看得越多亏得越多的局面。

（5）有的社区居委会有向社区卫生服务中心（站）收管理费和赞助费现象。社区居委会普遍每月要向社区卫生服务中心（站）收取200—500元的所谓管理费或服务费，有的社区开展一些社区工作或社区活动还要要求中心（站）予以赞助，这也加重了中心（站）的负担。

（6）有的企业、小区物管不支持不配合社区卫生服务工作。一些企业和小区的物管对社区卫生服务不了解、不理解，对社区卫生服务工作不支持、不配合，如龙擎苑社区卫生服务中心在柳机居民区设立了3块社区卫生宣传栏，被企业物管强行拆除；辖区内的一些高档小区，如华林郡邸、凤起新都等的物管将上门为居民建立健康档案的中心（站）医护人员拒之门外，都给社区卫生服务工作的开展造成了严重困难。

2、公共卫生补助经费补偿机制不尽合理。

一是公共卫生补助经费现按中心（站）服务范围的公安局户籍登记人数予以下拨，有的中心（站）服务范围人户分离严重，如南亚社区卫生服务站的户籍登记人口为2000多人，但实际服务人口超过5000人，很不符合实际。二是上级规定流动人口在居住地连续居住三个月以上纳入卫生服务范围，但又不下拨公共卫生补助经费。有的社区流动人口大大超过户籍人口，造成工作量大、支出大，补助经费少，部分中心（站）的收支难以维持。三是各中心（站）的公共卫生补助经费一年一拨，而应下拨的2008年度公共卫生补助经费到目前都还未予拨付，造成公共卫生补助拨付不及时，公共卫生服务工作无法正常开展。

3、人才匮乏，素质不高，引进和培训力度有待加强。

目前我区各社区卫生服务机构的医技人员，学历为本科及以上的占总数的26%，大专的占36%，中专及以下的占38%；具有高级职称的占总数的0.9%，中级职称的占16%，初级职称的占12%，没有职称的占71.1%。由于高水平的、有知名度的全科医生少，群众对社区的卫生服务机构缺乏信任，有点小病还是往大医院跑。此外，医技人员人均月收入在1000－1200元左右，护士人均月收入在700—900元左右，部分处于亏损状态的中心（站），人员工资更是难以保障，工资待遇普遍偏低，难以吸引和留住人才。队伍不够稳定，流动性较大、人手紧张，造成中心（站）难以派出医护人员接受脱产培训。

4、硬件设施设备落后，标准化建设尚未完成。

一是业务用房多为租用，自有的很少，社会无偿提供的更是没有，很多中心（站）还达不到卫生部规定的社区卫生服务中心和服务站的使用面积分别不少于1000平方米和150平方米的标准；二是医疗器械缺乏、设备落后。国家要求基本标准配备的运动治疗和功能测评类康复训练器材，最基本的抢救设备，很多中心（站）没能配备，检测仪器软件配备也不是很齐；三是就医环境差，社区卫生服务中心（站）缺乏基本的装修资金。

5、中心和站的布局设置不合理，有待调整。

2002年，柳州市在社区卫生服务设置规划及实际操作中采用“行政区域为主、服务人口为辅”的设置原则，基本按照社区居委会数量设置社区卫生服务站，与国家文件规定的社区卫生服务网络建设原则上以社区卫生服务中心为主体，以社区卫生服务站为补充的设置原则有所出入，造成有些地方社区卫生服务站布局不合理，密度偏高。另外各机构独立设置，基本上中心和站无工作联系，也缺乏与同一区域、地段大医院和预防保健机构的有效联动，造成了社区医疗机构数量上供大于求、质量上供不应求。

6、社会宣传力度不够，居民对社区卫生服务的知晓率和信任度不高。

开展社区卫生服务工作需要社会舆论的积极引导。但由于自治区级、市级报纸、电台、电视等新闻媒体对社区卫生服务工作的关注很少，上级政府相关部门对社区卫生服务的公益性、实惠性和便利性宣传很少，造成很多社区居民对社区卫生服务不了解，知晓率低，信任度低。调查中发现，很多社区居民不知道在自己的居所附近有社区卫生服务中心（站），即使知道也普遍认为社区卫生服务机构虽然挂着社区的牌子但属民营医疗机构，跟个体诊所差不多，资本逐利的冲动将影响其服务质量和水平，因此不愿到社区卫生服务中心（站）就诊。座谈中，不少中心（站）工作人员反映，有的社区居民没有树立预防为主的观念，觉得建立居民健康档案没什么用，特别是年轻人不把这当回事，当社区卫生服务工作人员上门为他们建立健康档案开展服务时，不理解、不接受，有的连门都不开。全社会认同、支持社区卫生发展的氛围尚未形成，致使社区首诊制无法有效落实。

此外，还存在着大医院对社区卫生服务机构的对口支援力度不够，双向转诊渠道不畅，只是中心（站）将诊治不了的重病号转至综合医院，综合医院很少将处于康复期的患者转至社区，实质上是“单向转诊”的问题。

三、外地经验和做法

这次我们一行5人到全国社区卫生服务示范区湖北省武汉市青山区进行考察学习，通过座谈讨论和实地参观，感到受益匪浅，得到了很大的启发。他们的主要经验做法是：

1、落实政策，加大投入，确保群众受益。武汉市和青山区政府出台了一系列加快社区卫生服务工作的扶持政策，不断加大资金投入，2008年对社区卫生服务机构的公共卫生补助经费达到26元/人·年，并且将医技人员的工资待遇纳入财政范畴，由市、区两级财政各出一半，使主任医师的月工资达到2000元，副主任医师达到1800元，普通医生达到1600元。工资福利待遇的提高留住了人才，稳定了队伍，提高了医疗水平。同时，市、区财政还在中心（站）设备购置、房屋维修、租赁业务用房等方面给予经费补贴，2008年出资260余万元维修改造了中心（站）业务用房，出资160余万元为14个中心和40个站添置了设备，出资60万元用于社区卫生中医药特色创建工作，实现了中心（站）基本建设项目的全面达标。同时，社区卫生服务机构因落实“五免六减”（对社区首诊人员免收普通门诊挂号、诊疗、注射服务、住院诊疗、护理服务等五项费用，对特困群众按20％比例减免六项常规检查费用）等普惠政策而减免的费用，也由市、区财政给予补贴，让居民群众切实享受到社区卫生服务给他们带来的实惠。

2、部门协作，政企共建，全社会齐参与。青山区在推进社区卫生服务工作中，市、区两级财政加大对社区卫生工作的资金投入，并积极协调武汉市发改委为中心（站）业务用房申报立项并筹措资金，社保部门主动协调中心（站）成为医保定点单位，计生、民政、残联、各街道办事处和社区居委会对社区卫生服务工作也给予了大力支持。另外，政企携手，优势互补，打破了条块界限，整合了区域卫生资源，实现了低投入、高效率地办社区卫生服务机构的目标，形成了“政府挂帅、部门协作、条块结合、政企共建、社会参与”的良好局面。

3、加强引进，规范培训，提高队伍素质。青山区近两年共投入28万元用于社区医技人员的岗位培训和全科医生的继续教育，认真抓好人才队伍建设的“五个一批”：一是“下来一批”，先后从二级以上医院选派107医技人员下到中心（站）；二是“招聘一批”，先后招聘了28名退休医疗专家到中心（站）；三是“进来一批”，招聘了一批医学专业本科以上毕业生到中心（站）；四是“培养一批”，重点对现有医技人员进行规范化岗位培训；五是“淘汰一批”，先后淘汰了10多名素质不高、水平较差和未取得岗位合格证的医技人员。

四、几点建议

目前，鱼峰区社区卫生服务已完成网络覆盖的基础性工作，建议下一阶段的工作重心应由“机构布点设置”转移到“反映协调解决问题、机构建设和抓点带面”上来。建议市、区两级政府、各相关职能部门和各街道办事处、社区居委会采取积极有效措施破解鱼峰区社区卫生服务当前遇到的困难和问题。

1、加大资金投入，完善补偿机制，切实解决社区卫生服务机构困难。

社区卫生服务中心是政府设立的公益性基层卫生机构，主要提供社区公共卫生和基本医疗服务。由于它的公益、公共、基本性的功能，决定了它不以营利为目的，决定了它需要各级政府公共财政的有力支持，以保障基本医疗和公共卫生服务的更好开展。所以相关部门应积极向上级部门反映，争取自治区和柳州市财政更多经费支持，以保证中心（站）经费运转需要，并减轻地方财政负担。

（1）提高公共卫生服务经费补助标准。据了解，北京、上海、天津等地按常住人口50元/人·年以上的标准补助公共卫生服务经费，江西省25元/人·年，武汉市青山区达到了26元/人·年，而柳州市现为15元/人·年，这一标准相对较低，应适当提高，并且公共卫生服务经费拨付应及时，建议改一年一拨为半年一拨，以便公共卫生服务工作能够及时有效的开展。另外，公共卫生服务经费应根据中心（站）实际服务人口（而非户籍人口）和提供的公共卫生服务项目、数量、质量，在全面考核评价的基础上进行核定补助，并在有重大传染性疾病（如非典、禽流感、手足口病、甲型H1N1流感等）发生时，及时对中心（站）的防控工作给予额外的专项资金补贴。

（2）健全人员经费补偿机制。在中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中，明确了政府举办的社区卫生服务中心（站）要核定人员编制，实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度；对非政府举办的社区卫生服务机构可采取购买服务的方式核定政府补助。武汉、长沙等市分别出台了社区卫生服务机构设置和编制标准的实施意见，在完善考核监督的基础上对社区卫生服务机构人员进行了定编定岗，将人员基本工资纳入财政，吸引了人才，稳定了队伍，同时减轻了中心（站）的创收任务，让中心（站）走出“以药养医”的困境，真正把心思放在公共卫生服务上来，充分发挥了中心（站）“六位一体”的功能。相关部门可积极向上级反映，争取自治区和柳州市学习武汉、长沙等市的先进经验，将人员工资纳入财政负担。

(3)建立场地和医疗器械补偿机制。一是建议建立租金补助机制有效减轻公共卫生业务用房的租金压力。公办社区卫生服务机构业务用房通过政府、所属大医院无偿提供、购买等形式予以解决；民办社区卫生服务机构业务用房现阶段建议采取自行租赁，政府给予租金补助的形式予以解决。另相关部门可向上级政府建议出台一些强制性政策，对达到一定建设规模的的居民小区，开发商必须配套提供社区卫生服务机构业务用房。二是对社区卫生服务机构购买的医疗器械设备和房屋的维修装修，政府也可考虑给予适当的财政补贴。

2、建议区政府积极协调上级有关部门帮助解决实际问题，为社区卫生服务机构创造良好发展环境。

发展社区卫生服务工作的意义重大而深远，区委区政府要把发展社区卫生服务作为改善民生、构建和谐社会的一件大事来抓，积极协调解决一些实际问题，相关职能部门、街道办事处、社区居委会、辖区企业、小区多支持、配合社区卫生服务机构开展工作，更好的发挥中心（站）的作用。如：积极协调医保部门帮助解决增加医保定点中心（站）、将新农合纳入到中心（站）、医保限额根据各中心（站）的实际医保费用予以及时全额返还、按居民用水用电标准收取水电费及物管费等问题；协调辖区企业、小区积极配合支持中心（站）进家入户为居民建立健康档案和设置社区卫生宣传栏等问题；社区居委会应取消收取管理费和赞助费。

3、加强技术培训，健全引进机制，提高社区卫生服务机构人员素质。

建议区委区政府从长远发展的角度，研究和制订社区卫生服务人才队伍的建设，处理好培养和使用的关系。一是要加大对现有社区医务人员进行全科医学培训的力度，从经费上保障每年继续开展两次以上业务培训，以提高在岗人员的整体素质。二是要依托辖区大医院多的优势建立社区卫生服务与大医院挂钩进修、培训机制，定期安排中心（站）医生到大医院实习培训，也可协调各大医院到中心（站）现场指导。三是适当提高社区卫生工作者的福利待遇，激励和吸引优秀人才从事基层基础医疗卫生工作，以事业留人，以待遇留人。

4、优化机构布局，健全退出机制，充分发挥社区卫生服务机构作用。

要以社区卫生服务中心为主体，以社区卫生服务站为补充的设置原则，按3至5万居民的人口比例设置1间中心或步行15分钟的半径距离设置站的标准，结合鱼峰区的具体情况，对社区卫生服务中心（站）进行合理布局、适当调整。在过度密集的地段合并一些站点或尝试中心与站的一体化管理；在医疗站点相对较稀缺的地段，充分与市卫生局协调，新增医疗点优先设立社区卫生服务机构。确保服务供求平衡、资源充分利用和机构良性发展。对于在考核中不达标准的中心（站）限期整改，逾期仍不达标的取消其社区卫生服务执业资格。对那些不履行社区卫生服务职能，工作进度缓慢的机构，或转型为营利性个人诊所，不承担社区卫生服务职能的该撤销的坚决撤销，以克服求全求快，全面开花的思想，保证我区社区卫生服务工作稳妥有序地开展，发挥其应有的作用。

5、加大宣传力度，强化舆论引导，提高群众对社区卫生服务机构的认知度。

社区卫生服务虽然经过几年的发展，但不少居民对社区卫生服务工作了解不够，理解不深。相关部门要建议自治区和柳州市加大对社区卫生服务的宣传力度，要充分利用电视、广播、报刊杂志等广泛宣传社区卫生服务的宗旨和内容，宣传社区卫生服务的意义和目的。通过宣传，让社区居民感受到社区卫生服务的公益性、实惠性和便捷性，并通过政策引导，逐步转变居民的观念，全面提高居民对社区卫生服务机构的信任度。

6、抓好试点，建立示范中心（站），以点带面促进全面发展。

社区卫生服务建设和发展遇到的问题和困难千头万绪，要真正有效解决需要摸着石头过河，建议区委区政府选择1－2个基础条件相对较好的中心（站）作为试点，在业务用房上给予保障或补助，在人员经费上给予补贴，在购置设施设备上给予补助，在人员配备上给予加强，同时加大宣传力度，让全社会都来关心关注试点建设，争取得到社会的认同、支持和配合，真正实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的目标，在柳州市、甚至在自治区都闻名的先进中心（站）。然后在总结试点经验的基础上以点带面，推动我区社区卫生服务工作的全面发展。

以上建议，供区委、区政府决策参考。

                                  鱼峰区政协课题调研组

                                  2009年6月30日