深化医疗卫生体制改革 夯实医疗卫生服务基础

----柳北区政协关于我区医改工作的调研报告

按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平。中共中央、国务院于2009年3月下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。柳北区作为广西医改首批试点之一，从今年2月28日14家政府举办的基层医疗卫生机构启动国家基本药物制度以来，我区的医疗卫生体制改革已经进入到关键时期。为保证这个关系人民健康、关系千家万户幸福、关系到基层医疗机构今后发展的重大体制改革能够顺利推行。柳北区政协高度关注这次医改试点工作，于4月初成立专题调研组，邓柳忠副主席任调研组长，部分医疗卫生组、社会法制组委员参加调研。调研组历时一个月时间，分别到柳北区卫生局、多个乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站走访、调查以及找患者座谈，现就调研情况及建议汇报如下：

一、基本情况

这次改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。近期国家着力抓的五项重点改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设。二是初步建立国家基本药物制度。主要内容包括合理确定基本药物品种（307种），完善基本药物的生产、供应、使用、定价、报销等政策，保障群众基本用药。三是健全基层医疗卫生服务体系。四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。五是推进公立医院改革试点。

柳北区现有基层医疗卫生机构30家，其中乡镇卫生院5家，社区服务中心7家、社区卫生服务站18家，基本上每个镇（办事处）都有一个卫生院（社区卫生服务中心）。辖区基层医疗卫生机构中由政府举办的共14家，参加这次医改试点工作，分别是5家社区卫生服务中心（中医院举办的解放中心、第四人民医院举办的雅儒中心、柳北区医院举办的胜利中心、柳钢医院举办的柳钢中心、医专一附院举办的友谊中心），4家社区卫生服务站（东麟、欣发、雅莲和胜利西社区卫生服务站），5家卫生院（石碑坪镇卫生院、沙塘镇中心卫生院、长塘镇卫生院、黄村卫生院、白露卫生院）。医改试点单位占单位总数46.7%。

　  经调查，14家公立医疗机构在岗职工人总数526人，其中在编人员数227人，在岗但非在编人员数309人，卫生技术人员数453人。14家试点医疗机构2009年总收入3946.5万元，其中财政补助收入481.8万元，医疗收入1646.4万元，药品收入1967.7万元，分别占总收入的12.2%、41.72%、39.86%。在编人员2009年人均收入3.7万元，在岗但非在编人员2009年人均收入2.1万元。

我区各医疗卫生机构坚持预防为主、综合服务、健康促进的方针，积极开展公共卫生和基本医疗服务。以妇女、儿童、居民家属、残疾人和慢性病人为重点服务对象，以满足人民群众基本卫生服务需求为目的，对农村、社区的个人和家庭提供“预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导”六位一体的服务，成效显著。长塘镇卫生院今年来积极开展老年健康体检活动，免费为辖区65岁以上老年人体检，免费体检人数693人，体检率达90%以上。胜利社区卫生服务中心在居民区、辖区学校广泛开展健康卫生知识讲座，受教育人数上千人，受到社会的好评。沙塘镇中心卫生院服务片紧邻209国道，所辖区域有多所大中专院校，该卫生院在处理公共卫生突发事件、流行病及传染病防治方面作出了积极的贡献。通过基层医疗卫生组织的不懈努力，我区公共卫生服务功能整体得到提高。

新型农村合作医疗的政策得到全面实施。乡镇卫生院属新农合定点医院，新农合实行微机化管理，住院报销实行直补，住院病人实现了出院及时报销，极大地方便了群众就近治疗，有效解决群众看病难、看病贵问题。我区2010年参合人数49240人，参合率93.44 %，2009年受益农民23987人，受益面47%，镇村覆盖率为100%，农民参合率逐年提高，党的民心工程在辖区35个行政村得以顺利实施。

二、对照医改方向，目前我区医改取得的成效及存在问题

（一）成效方面。

 1．实施国家基本药物制度给百姓带来实惠，减轻了药物费用负担。体现在四个方面，一是定价降低营销费用。二是招标采购，统一配送减少中间环节，降低配送费用。三是在报销的环节，基本药物明显地高于非基本药物，老百姓可以获得更高的报销比例。四是实行零差率销售药品。据国家物价主管部门初步测算：基本药物经招标后平均价格降幅有10%。同时，基本药物在基层实行零差价销售，这样又取消了15%的药品加成。两者相加，基本药物在基层医疗机构至少要便宜25%。群众看病贵的情况有所缓解，老百姓享受到了医疗卫生改革的成果。

 2．实施基本药物目录用药，招标采购，确保了药品质量。确定基本药物目录，统一招标，由入围企业供货，便于政府部门监管，确保了药品来源，避免像“齐二药”、“糖脂宁”等假药、劣药事件的发生。可以避免药品生产、流通等环节的不规范行为，杜绝假劣药品进入临床，使患者用药放心。

（二）存在的问题。

 1．实施基本药物制度，药物目录药品过少，影响患者就医，医疗机构收入明显减少。

自今年2月开始，我区14家公立基层医疗机构开始实施国家基本药物制度，按要求配备使用和销售基本药物。调研组走访的试点单位医生病人普遍反映国家基本药物目录规定的307种药物品种太少，难以满足医患需求。以沙塘镇中心卫生院为例，医改前该院临床药品达550种，医改后该院临床应用的基本药物仅有250个品种，其数量远低于医改前的临床用药品种。药品太少造成的不利影响主要表现在以下几方面：

一是限制了基层卫生院的诊疗科目与范围。沙塘镇中心卫生院作为我市120急救定点医院，目前受药品限制无法实施急救功能，比如全麻药、止血药的缺乏，患者不得已转诊治疗，耽误附近急病患者的就近抢救治疗。一些急病患者家属因不了解医改政策，甚至与医务人员发生冲突，造成医患关系紧张。一些医生因药品太少无法看病开药，只好另谋“高就”。

二是不利于患者康复。农村群众胃病患者人数较多，如“奥美拉唑”是治疗胃溃疡的常用药，疗效很好，但该药不属于307种目录用药。很多患者只好服用其它药物替代，可疗效差，久治不愈，徒增病人痛苦。一些剖腹产的孕妇因为用不上适合的药导致伤口难以愈合。其次是农药中毒用药“阿托品”、心衰用药“西地兰”这两种药都属307种目录用药，由于利润低没有药商应标，目前采购不到这两种药物，不利于对患者的抢救治疗。

三是不利于慢病患者的就近治疗和慢病建档管理工作。慢病患者的治疗方案大都在二甲以上医院制定。实施基本药物制度以前，他们在社区服务中心能够方便地买到所需药物，而现在却不得不去大医院排队看病或去药店买药。这样一来这些慢病患者嫌麻烦不愿配合社区卫生服务机构开展慢病管理等公共卫生服务方面的工作。如很多高血压病人常用的降压药“伲福达”也不属于307种目录用药。沙塘镇中心卫生院2010年上半年为272位65岁以上的老人体检，发现患高血压的人数达142人，患糖尿病的37人，患慢病比例达66%。目前柳北区有65岁以上老人29102人，按这个比例如果全市那些慢病患者都因基层卫生院、社区服务站药品缺乏而返回市级医院治疗，那么市三甲、二甲医院将无法承受如此庞大的门诊量。且三甲医院不实施国家基本药物制度，患者的医药费会增加不少，报销比例由在基层卫生院报销80%降为在市级医院报销40%，这样又将出现新的看病难、看病贵问题。由于存在以上几点不利影响，目前实施国家基本药物制度尚未从真正意义上达到解决群众看病难看病贵的目的。

同时，实施国家基本药物制定后，试点单位的门诊量、医疗收入明显下降，如柳钢卫生服务中心实施基本药物制度之前约有700种药品，平均日门诊量达150人次左右。制度实施的第一周。药品减少到150种左右，平均日门诊量直线下降到40人次左右。如欣发社区卫生服务站2009年11月至2010年2月该站门诊量月均4160人次，月均业务收入29万元，3月份门诊量 2689人次，业务收入21万元，4月份门诊量2129人次，业务收入17万元。门诊人数、业务收入逐月下降，且下降幅度较大。就诊人数少了，药品零差率销售利润没有了，势必给医院带来经济上的困难，医院人员的薪酬及相关费用支出将受到严重影响。一些已入编的技术骨干也出现思想不稳定情况，出现新的跳槽意向。

2．公共卫生服务体系不健全，基层医疗卫生人才缺乏。

新医改要求建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。按照国家卫生部门有关规定要求每个街道要建立一个社区卫生服务中心，但目前我区锦绣街道办事处还没有社区卫生服务中心，黄村卫生院的选址建设问题一直没有得到解决。

调研组在调研中了解到，随着基层医疗机构承担的公共卫生服务范围的不断扩大，基层医疗卫生机构人员缺乏尤其严重。普通卫生院按照医疗服务要求应配备人员为：门诊医生3人，住院部医生3人，中医医生1人，公共卫生医生3人，妇产科医生4人，护士人数与医生人数比例为1.2:1，护士人数为17人，药房2人，X光、B超、心电图室2人，检验室2人，财务室2人，管理人员2人，新农合事务1人，计免室3人，消毒室2人，清洁卫生2人，共计49人。这是卫生院正常运转所需的人数，还不包括医生、护士轮休的人数。如长塘镇卫生院现有在职职工33人，与实际需要人数相差16人，相差太大。造成公共卫生服务达不到政府预期的效果，无法完成公共卫生任务。

近些年来卫生院技术骨干外流严重。乡镇卫生院技术骨干难引进，难留住，原因有三个：一是卫生院职工福利待遇偏低，医疗设备较落后，留不住人才。培养一个大学毕业生成为技术骨干需要3——5年时间，成为骨干后很快流向市内上级医院，卫生院成为培养技术骨干的摇篮，而本院却缺骨干力量。二是卫生院编制严重缺乏造成人心不定。那些卫生院好不容易从外面引进的技术骨干，如长期解决不了编制问题，自然不能安心基层医疗服务工作，必定会另谋出路。

卫生院现有编制数已远远不能满足正常工作需要。根据桂编发〔2010〕3号文件规定：乡镇卫生院人员编制实行总量控制，人员编制总数原则上控制在服务人口的1.2‰以内。按此规定，我区各卫生院所在镇、街道办事处的户籍人口总数是118411人，按1.2‰控制只能核定编制142人，其中石碑坪镇卫生院27名，沙塘镇中心卫生院29名，长塘镇卫生院26名，黄村卫生院47名，白露卫生院13名。比2005年定编147名还减少了5名，即使适当调剂仍不能满足整个系统工作需要。

3．财政投入不足，正常运转难以保证。

新医改实施，要求核定基层医疗卫生机构的收支，取消加价。财政、卫生等部门依据基层医疗卫生机构承担的工作任务量和人员编制情况，合理核定收入和支出，纳入国库支付中心统一核算，采取预拨经费方式保障正常运转。但实施国家基本药物制度后，由于配套政策出台滞后，财政补助尚未及时足额到位，再加上病人的流失，社区卫生服务机构的收入大大减少，导致一些机构的运转面临困境，公共卫生服务工作开展的难度加大。有的机构为了应对这样的危机，在过渡期内，医院大量调进非目录药品作为“现有库存”销售，造成机构执行政策不彻底。医疗收入逐月下降，今年上半年有些试点机构还可以动用以前积累的资金，下半年开展业务工作将举步艰难。

 4．管理职能缺位，医疗机构缺乏监督。

柳州市区划调整后，柳北区卫生局承担的工作职责逐步增加。主要包括贯彻执行国家卫生工作方针政策，指导实施全区卫生事业发展规划，统筹规划和协调全区卫生资源的配置；对区属医疗卫生机构和卫生人员进行监督管理；组织开展全民健康教育；防治重大疾病包括传染病、慢性非传染疾病等13项职能。目前我区卫生局仅有3个编制9名工作人员，疲于应付面上工作，很难全面有效地对基层医疗机构进行管理。基层医疗机构中存在基本公共卫生、传染病防控等专业项目负责人员业务不够专业，对卫生院领导的监督不够等问题，都与卫生行政主管部门管理人员不足有直接联系。

三、对卫生工作的建议

卫生工作是关系到提高国民身体素质、提高老百姓幸福指数的一项重要工作。各国政府特别是发达国家都非常重视本国的医疗卫生事业，把它当作一项社会福利，投入大量的人力、物力和财力。虽然我们国情不一样，但认识的高度应该是一致的。要采取有效措施，加大投入。使新医改真正达到人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，医疗机构增活力的目的。针对医改方案和以上存在的问题，调研组提出以下几点建议：

（一）不断完善基本药物药品供应。

首先，建议药品配送企业按时配齐基本药物，保证药品的持续供应。其次，建议在基本药物制度实施过程中做好调查研究，根据居民的需求适当增加一些目录药物。调研中了解到当前乡镇卫生院最缺乏麻醉类、止血类、消化道疾病、妇科疾病、高血压、糖尿病等用药，建议上级卫生行政部门根据医患需求有针对性地增加基本药物目录品种。不能单凭投票多少确立增加目录药品品种，而应多考虑危急病人抢救和慢病防治常用药。如新闻媒体报道柳州市已增补93种药品为基本目录药物，这些增补药对乡镇卫生院手术、急救用药有所缓解。但目前在妇科、儿科、慢病治疗方面还达不到患者治疗所需用药，还需适当增加目录药品品种。再次，建议卫生部门尽快遴选出自治区增补的非目录药品，增加100种左右基层卫生机构常用药品种，尽可能满足患者治疗需要。如江苏省在实施国家基本药物制度目录用药的同时增补200多种非目录用药，弥补基本药物目录品种的不足。

（二）加大卫生经费投入，完善监管体系。

政府要调整财政支出结构，加大卫生事业在财政预算中的比重，加大公共财政支持力度，切实保证改革所需资金，确保各项补助经费足额及时到位。 要建立健全基层医疗卫生机构财务公开制度，确保资金分配使用规范、安全、有效，严禁挤占、截留、挪用。卫生部门要加强对基层医疗卫生机构服务运行情况、财务管理情况、基本药物制度执行情况、药品集中采购配送情况、政府补助落实情况的监督检查。要创新考核评价方式，逐步建立多方参与、协调高效、公开透明、公平公正的考核评价制度。对工作落实不到位的，要责令限期整改；违纪违规的，要严肃追究责任。

（三）加强卫生管理队伍建设，提升行政管理水平。

要适当调整增加卫生管理部门的编制，确保全面履行卫生行政管理各项职责。努力建设一支高素质、专业化卫生管理队伍，着力提高我区医疗卫生管理水平。进一步优化卫生管理干部结构，进一步强化卫生管理队伍开拓创新意识、服务意识、法制意识和诚信意识。提高依法行政能力、沟通能力和应变能力。

（四）建立可持续发展机制，保障人才队伍稳定。

目前卫生院和社区卫生服务中心的人员编制核定工作在进行中，要及时协调上级有关部门，按照文件要求，适当增加社区卫生服务机构和卫生院的人员编制，为基层医疗卫生机构引进人才提供组织保障。

乡镇卫生院、社区卫生服务中心作为公益性事业单位，建立相应的绩效考评机制、激励机制。逐步实行收支两条线管理，费随事走。使基层医疗卫生机构服务中心逐步转移到基本公共卫生服务和为基层医疗服务上来。

要加强医药卫生人才队伍建设，重点加强公共卫生、农村卫生、城市社区卫生专业技术人员和护理人员的培养培训。制定优惠政策，鼓励优秀卫生人才到农村、城市社区和偏远乡镇服务。对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。重点加强全科医生培养，进一步提高基层医疗卫生服务水平。

（五）转变思想观念，多元化发展基层医疗卫生机构。

鼓励基层医疗卫生机构改制。“加快形成多元化办医格局，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。”“非公立医疗机构共同发展”这些提法首次出现在的医改方案中，这个思路给予社会资本进入医疗领域打开了大门，为医疗领域的资本运作拓展了广阔的市场空间。建议在政府的引导下，试点推行基层卫生院、社区卫生服务中心股份制改造，走民营化道路，多渠道吸引社会资本。我市的福康医院、二空医院已经走出了一条举办民营医院的成功路子。

（六）创新服务方式，集中力量发展特色医疗服务。

1.挂靠市三甲医院设立家庭病床。针对大医院病床紧张状况，社区卫生服务机构挂靠大医院设立家庭病床，由大医院组织培训家庭病床医务人员。这样既缓解了大医院人满为患的床位紧张情况，又能使基层医疗卫生机构的医务人员得到了培训，还能让病人得到及时医治。建议将此项工作作为一项民生工程来立项，转变医疗服务模式，变等病人上门为送医疗服务上门。带动基层医疗卫生机构发展，有效解决老百姓看病难的问题。实现大医院人才、设备与基层卫生机构服务优势互补。

2.发展传统中医，拓宽基层医疗卫生机构的服务领域。由于生活节奏的加快和社会就业压力的加大，人们忙于事业、忙于工作、忙于生计导致身体常常处于“亚健康”状态，“亚健康”已成为威胁人体健康的隐性杀手，人们已经开始重视自身的健康问题，但繁忙的工作和目前大医院看病难、看病贵的现状让人望而却步。一般人采取小痛能忍则忍的办法，等到症状出现了才上医院，而且都上大医院。而俗话说病来如山倒，病去如抽丝，待到出现症状才去就医已经是错过了最佳的治疗期，这已被临床无数病例所证明。人们已开始接受“治未病”的传统中医治疗养生理念，将未发生的病解决在萌芽状态或未发生之时。目前柳州市中医院率先开展“治未病”医疗服务，满足了一部分“亚健康”人群的需要，取得很好的社会效益和经济效益。随着人们的养生理念不断增强，中医院“治未病”门诊量压力越来越大，看病排队难问题已经出现。因此建议在我区基层医疗卫生服务机构中率先推广中医药诊疗技术，挖掘和发挥中药（不受307种目录药物的限制）、中医治疗技术（拔罐、针灸、手指点穴等）在“治未病”和冬病夏治、内病外治方面的独特优势，以中医传统的养生理念和就医诊疗的灵活、方便、快捷吸引辖区内甚至辖区外患者和亚健康人群。柳北区桂景湾社区卫生服务站在开展传统中医服务中取得很好的成效，中医门诊量充足，其医疗收入占总收入的三分之一。实践证明，中医诊疗成本低，经济效益可观，群众认可度正在不断提高，在基层卫生机构发展传统中医是可行的，这也为基层医疗机构在实施国家基本药物制度之后开辟了一条新的发展道路。

3.发展养老医疗服务，建立基层医疗卫生机构与养老院联营经营模式。有关数据显示我国已经进入老龄社会。目前我国“独一代”已结婚生子，既要承担4位老人的养老负担，还要抚养自己的小孩，责任大，压力大，容易顾此失彼。养老问题即将成为一个严峻的社会问题，而养老问题中最突出的又是老人的医疗健康问题。老龄慢性病康复治疗进大医院医治费用昂贵，在家中又缺少护理人员和必备的卫生知识。建立基层医疗养老机构可以有效解决这一问题。老人康复保健进社区卫生服务中心，将可获得康复治疗、保健、甚至娱乐等更全面、更精心的服务。如此既可减轻家庭负担，又能有效缓解社会养老难题，同时为基层卫生服务机构的发展提供重要途径。如柳北宏力社区服务中心开办养老康复特色医疗服务，将养老和医疗服务有机结合起来，让老年朋友老有所医、老有所养、老有所乐，是柳州市唯一一家社区养老医疗机构，为创新我市养老模式作出了有益探索。中共中央政治局常委、国务院副总理李克强曾到该中心视察调研，并给予了充分的肯定。

4.逐步建立心理咨询室。现代信息社会，社会竞争日趋激烈，人们心理上承受的压力越来越大，已成为严重影响社区居民身心健康的重要因素，甚至给社会的和谐与稳定带来隐患。如今年在我国发生的几起校园凶杀案件，犯罪分子均因心理疾患，把最弱势的孩子作为宣泄的对象，给社会、家庭蒙上巨大的阴影，这是心理疾患得不到及时医治带来的沉痛教训。心理卫生服务在社区逐步开展，能满足不同年龄阶段心理问题的差异性需求，使心理卫生知识得到普及，全面提高了社区居民的心理卫生水平，促进社会和谐。卫生管理部门要重视对社区卫生中心开展心理卫生服务的督导和管理，在配备资源时应该考虑心理卫生服务，加强对社区医务人员的系统培训。　　　　   

任何一项改革都不可能一帆风顺的，我们真切的希望这次改革能够成功，希望我区的基层医疗卫生机构能够在这次改革中寻找到更大的发展空间，为广大群众提供更优质的卫生服务。