上月底，全区医疗保险工作推进会暨医疗保险支付制度改革现场观摩会在柳召开，柳州市医疗保险支付制度改革工作，尤其是在建立单病种付费方式上的探索，获得自治区人力资源和社会保障厅领导的高度评价。

　　单病种付费范围渐扩大

　　积极探索医疗保险付费方式改革，规范医疗行为管理，合理控制医疗费用，降低参保人员负担，是我国新医改确定的重要任务之一。

　　近年来，柳州市人力资源和社会保障局按照这一任务要求，在国家标准尚未完善的前提下，积极探索医疗保险付费方式改革，实施了“总额预算、服务项目结算、单病种结算、定额结算和质量考核”等多种付费方式相结合的复合型付费方式，取得了明显成效。特别是在建立单病种付费方式的改革上，柳州做了积极大胆的探索。所谓单病种付费方式，是针对一些相对简单（指治疗方案相对固定）、临床路径清晰的病种，由医保基金根据疾病分类，按相对固定的标准与定点医疗机构进行结算，以压缩不必要的费用，从整体上降低医疗费用。

　　从2001年起，柳州市就先后选择肾脏移植术、心脏介入术、白内障人工晶体植入术等几个治疗费用昂贵，但诊断明确、步骤清晰的治疗方法作为单病种付费的首创试行，积累了一定经验。

　　2009年，卫生部首次发布了部分疾病治疗临床路径，为单病种付费方式的建立提供了基础。为此，柳州市又根据本地实际，在卫生部制定的疾病治疗临床路径中，选择了病情比较单一、治疗方案相对固定、费用成本比较明确的病种，开展了以临床路径为基础的单病种付费方式。目前，柳州市社会保险结算中心已与8家三级定点医疗机构，1家二级定点医疗机构、3家一级定点医疗机构签订了服务协议，开展心内外科、泌尿外科、眼科、骨伤科、精神病科等99种疾病治疗的单病种付费。

　　多机制保障单病种付费

　　为保证单病种付费方式改革的稳步进行，柳州市尝试建立了各种行之有效的运作机制。在定点医疗机构提出实施单病种付费方式的病种后，社会保险结算中心根据相关调研、测算数据，与其进行交流磋商，多次召开谈判专家小组谈判会议，通盘考虑各方利益和可行性，形成让医、患、保各方都能接受的谈判结果，科学确定单病种定额付费标准并签订服务协议，明确各方的权利与义务。

　　按照单病种付费方式确定的标准结算，节约不扣，超标不补，且按照单病种付费结算的费用，不计入定点医疗机构当年的总额预算指标。

　　这对定点医疗机构是一种激励，符合单病种付费范围的参保患者，只要到签订有服务协议的定点医院，医院会主动告知并引导其采用了单病种结算模式。如定点医疗机构治疗费用低于定额标准，社会保险结算中心仍按原有额度拨付治疗金额，参保人员按实际发生费用的相应比例支付；如治疗费用高于定额标准，定点医疗机构自行承担超标部分。这种结算方式，有利于减轻参保人员负担，强化患者自主选择定点医疗机构的权利，更有利于形成医疗机构同业竞争机制，遏制不合理检查、不合理用药、不合理收费行为，让定点医疗机构主动加入控制医疗费用的行列中来。

　　单病种付费标准是固定的量化指标，而疾病治疗是一个随时可能发生病情变化的复杂过程，为使这项改革顺利进行，柳州市还建立了单病种的退出机制。参保患者在定点医疗机构治疗时，已经进入单病种治疗环节后，确因病情发生变化的，经过相关程序，在信息系统上简单操作，即可退出单病种结算方式，回到普通结算方式。与此同时，在标准的制定时，采用一年一定的方式，即每年根据每个单病种付费的运行情况，进行总结、论证、调整，从而使这一机制更具有操作的灵活性。

　　此外，为保证医保基金的安全运行，保障参保人员的切身利益，在实施单病种付费方式改革中，柳州市建立了完善的监督管理机制，以保证各种规范的落实。

　　坚持专家组集体谈判确定付费标准，杜绝暗箱操作，制定了完善的审核和监督检查程序。以治疗效果为中心，确保实施单病种付费后，定点医疗机构给予参保患者足额治疗。

　　降低医疗费用效果显著

　　柳州市按病种付费的机制在规范医疗行为管理、合理控制医疗费用、降低参保人员负担方面取得了明显成效。

　　以心脏支架术单病种为例，实施单病种付费方式前，柳州市每例（一个支架）所需费用高达5万多元，实施单病种后，每例（一个支架）仅花3.2万元；以白内障超声乳化人工晶体植入术单病种为例，实施单病种付费方式前，柳州市某定点医疗机构单眼行超声乳化人工晶体植入术所需费用近6000元，实施单病种后，单眼仅花3740元，双眼7140元；以柳州市某三级甲等医院为例，骨科单病种药比由2009年25%降至付费后的10%左右，住院总费用平均减少2000元/例，平均住院天数缩短了0.9—1.4天。

　　据统计，仅2010—2011医保年度，柳州市共有2622人次的治疗采用了单病种结算模式，结算总费用达2886万元，与实施单病种付费前相比，总体费用降低约11%，节约医保基金支出约321万元。

　　此外，为了规范定点医疗机构的诊疗行为，柳州市还在全区率先启用了“医疗险基金智能管理系统”，实现了对定点医疗机构运行实时全面监控。任何不符合常规用药种类及数量的处方、消费的行为，系统均会提示异常。下一阶段完善系统后，该市还可以用信息化的手段解决全市医保基金预决算和资金支付、单据审核等具体工作难题，以便医疗保险经办机构更好地为全市参保人员提供服务。