2009年4月6日，备受瞩目的新医改方案《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号，以下简称《意见》)正式公布。该《意见》将为13亿中国人获得平等的基本医疗卫生服务打下基础。这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。
我市从2005年开始实施新型农村合作医疗，三年多来，政府投入经费情况如何？农村基层医疗卫生建设、发展情况怎样？在县、乡、村三级卫生网中，乡镇卫生院和乡村卫生所的运行还好吗？农村卫生事业关系我市236万农民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。2009年4月27到30日，在政协党组副书记、政协常务副主席张乔林、政协党组成员韦开翔的带领下，市政协文教卫体委和经科委组织了部分委员实地视察了鹿寨县、融水苗族自治县和三江侗族自治县的部分乡镇卫生院和乡村卫生所，与当地卫生部门及4所县级医院、9所乡镇卫生院、7所乡村卫生所的医技、管理人员进行了座谈；并召开了“加强农村基层医疗卫生建设，缓解群众就医难”专题调研会。在调研中，我们感到，虽然我市在农村基层医疗卫生建设上，还存在着乡镇卫生院卫生人员配备不足、卫生人员整体素质偏低、乡村医生队伍结构不合理、农村卫生人员待遇普遍偏低的问题，在医疗设施、经费投入、人才培养等方面还存在着不少困难，但我市2008年新农合已覆盖6县4城区939个行政村（居委会），全市236.11万农业人口中有208.68万农民参加了新农合，参合率达到88.38%，超过了自治区政府和市委、市政府提出的指标（85%）任务。2008年新农合基金共为88.8万余名农民群众补偿医疗费用近1.5亿元。6县当中融水苗族自治县和鹿寨县的参合率超过了90％。2008年8月国家卫生部将我市列为开展新农合地市级统筹层次试点的重点联系地区。我市新农合工作基础好，在全区领先，只要充分利用新医改政策，正视困难和问题，乘势而上，我市乡镇卫生院、村卫生所建设，基层医疗卫生人才队伍建设及基层医疗卫生服务网络的建设、健全，将会得到进一步的加强。
一、我市农村基层医疗卫生存在的困难和问题
（一） 乡村卫生人员总量不足
我市共有农业人口236.11万人，按照国家卫生部的规定，以农村居民数量计算，每1000名居民就应该配备1.3名专业医务人员。目前，我市农村每千人口拥有卫生专业技术人员数仅为0.88人；城乡医疗卫生资源配置不够合理。
——乡镇卫生院人员情况
我市现有86个乡镇卫生院及6个撤乡并镇后的卫生院，在职职工2655人，退休人员422人，其中卫生技术人员2337人。在鹿寨县，乡镇卫生院核定编制为460人，已入编的仅为238人，而由于实施新农合后业务量剧增，乡镇卫生院实际现有医务人员500人。近年来，该县各乡镇卫生院引进大量的大专、本科毕业生，但持证上岗的少。而医务人员一旦持证，由于环境待遇差等原因，大多外流至广东等发达地区。另外，一些有工作能力的优秀人才因长期未能获编而外流。该县乡镇卫生院取得执业医生资格的仅63人占总数的27%。从2004年至今，该县乡镇卫生院共引进临床医学本科毕业生24人，其中持证的15人，已离职11人。
——村卫生室人员情况
我市农村现有乡村医生1329人,其中具有乡村医生资格人员1072人,具有执业助理及以上执业资格人员102人,仍有155人未取得任何执业资格。在乡村医生中,男乡村医生有901人,女乡村医生428人,性别比接近2:1。
(二)乡镇卫生院卫生人员整体素质偏低
乡镇卫生院卫生人员中普遍存在“三多三少”现象，一是低学历的人员多，而大专以上学历的卫生人员少，大专以上学历的卫生人员仅占乡镇卫生院在职职工总数的41.24%。二是具有初级职称人员多，中高级职称人员少，比例结构失衡，中级以上职称人员仅占卫生技术人员总数的15.06%，难以形成卫生人才梯队。三是西医医务人员多，中医医务人员少。按照国家规定，2005年后乡镇卫生院所有医技人员必须取得执业助理医师及以上执业资格，而实际工作中仍有较多未取得执业资格的人员在乡镇卫生院工作，这严重影响了乡镇卫生院规范行医和医疗技术水平的提高。
(三)乡村医生队伍结构不合理
一是乡村医生队伍普遍学历水平偏低。接近50%的乡村医生只有小学文化或没有文化,仅是学过几天医疗知识或参加过某个短训班后就成为乡村医生。二是乡村医生队伍年龄普遍偏大。由于农村条件艰苦,大中专毕业人员不愿意从事乡村医生工作,导致乡村医生队伍缺乏“新鲜血液”补充。三是乡村医生队伍具有执业资格比例偏低。
(四)农村医疗卫生人员待遇普遍偏低
乡镇卫生院编制普遍为财政差额拨款事业单位，在柳江、柳城、鹿寨和市区的乡镇卫生院，财政拨款仅占维持正常运转所需资金的30%左右，融安、三江这样的区贫、国贫县，财政资金也仅有50%左右，最好的融水县为80%。另外医疗卫生人员住房条件差，据统计，乡镇卫生院在职职工中，现有住房面积为5.61万平方米，其中危房面积2.08万平方米，有住房人员仅967人。
乡村医生通过为村民提供医疗服务收取报酬。由于农村地区经济条件差,报酬经常不能得到及时收取,部分甚至是通过农产品交换、提供劳力等替代现金,当地政府发放的少量津贴不足以满足乡村医生生活需要, 乡村医生还必须通过种地,养殖等其他方式谋生,没有精力承担公共卫生职能。部分县区未认真执行柳发〔2004〕11号文件,每月给乡村医生补助只有30元,乡村医生对待遇偏低的状况普遍表示不满,部分人不愿意继续从事乡村医生工作。
二、《意见》的公布，促使我们用科学发展观来进一步深刻认识、思考需要解决的困难和问题
(一)城乡医疗卫生资源配置不够合理的问题
与过去医疗改革不同，新医改重点是将改善农村基层医疗卫生环境和条件尤其是将“医疗人才建设”纳入其中。我们理解就是继续实施城市支援农村医疗卫生工作的制度，推动“万名医师支援农村卫生工程”深入开展，组织城市医疗卫生机构的医务人员到乡镇卫生院提供医疗卫生服务、开展人员培训和技术指导。
——完善城市医院对口支援农村制度。每所城市的三级医院要与3所左右县级医院(包括有条件的乡镇卫生院)建立长期对口协作关系。通过试点推广“住院医师培养制度”，让乡村医生、基层医生进入大医院接受培训，然后走出医院回到基层。
——医疗资源过剩的公立医院，要进行医疗资源重组，充实和加强基层医疗卫生机构。
——制定并实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划。用三年时间，分别为乡镇卫生院、村卫生所培训医疗卫生人员，提高县级医院、乡村卫生院(所)医生水平。
——落实好城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策。
——鼓励高校医学专业毕业生到基层医疗机构工作。从2009年起，对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。
三年内中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。我们应该抓好机遇，让6县的县级医院基本达到标准化水平。尤其是要利用好两个民族自治县的民族自治政策优势和融安、三江、融水的区贫、国贫特殊身份来争取国家、自治区在政策、财力上的倾斜和支持。争取发展好“县级医院”，建立起“县医院为龙头，农村医务室为网底、乡镇卫生院为节点”的卫生保健体系，使这三县尽快切实缓解群众看病难问题。
(二)农村基层医疗卫生人才流失严重的问题
在调研中委员发现，农村医疗卫生人才“引不进，留不住，提不高”的主要原因，就是缺乏有力的保障体制。我们认为应该建立健全保障体制：
—— 建立稳定农村卫生人才的保障体制，营造农村卫生队伍健康发展环境。
《意见》提出，对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。基层医疗机构医务人员工资与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排。对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。
——保障公共卫生服务所需经费。公用经费和业务经费由政府预算全额安排。《意见》特别提出了这一条。委员认为，这一政策将大大鼓舞农村医务人员的工作干劲。院长可以把精力集中在管理和抓业务上，医务人员的责任感和从医荣誉感也会增强，有利于为老百姓提供更优质的卫生服务。而解决乡医的待遇问题就消除了“后顾之忧”，让乡医更好更安心地服务于农村三级卫生网络的网底工作。
——建立和完善卫生人才市场机制，促进人才合理流动，优化卫生人才配置使用。通过必要的政策调控，引导人才走向基层、走向农村。委员认为我们有关部门应该重点研究制定有利于医卫人员向下流动的政策，吸引更多的医卫人员到农村工作，推动医卫人员向农村合理流动。
——建立农村基层医疗卫生机构补偿机制。针对农村医务人员待遇低的现状，《意见》提出，基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。政府负责其举办的乡镇卫生院按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费，按定额定项和购买服务等方式补助，医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，补助标准由地方人民政府规定。而我市目前每月给村医的30—50元的补助，显然是不符合要求的。
（三）农村基层医疗卫生设施滞后的问题
从2006年以来，我市各县相继获得卫生国债项目，但卫生院自筹部分比例偏高。鹿寨县11个乡镇卫生院获国债项目465万元，地方配套100万元，卫生院自筹400万元。现国债项目基本完成，但11个卫生院因此负债800多万元。
基层医疗机构是为了解决基本医疗服务的，农村基层卫生医疗要配备基础医疗设备，若要提高服务质量，长期的持续的培养基层医生专业技能尤其重要。委员认为解决这一问题，尚需从设备、人才等方面“软硬兼施”地配置医疗资源。
三、我们的意见和建议
委员认为，新医改方案对加强农村基层医疗卫生的建设提出了保障措施，从加强组织领导、加强财力保障、加强宣传引导、加强实施等方面都提出了具体的意见，但由于医改方案不是法律法规，并不能发挥强制性和约束性的效力，因此还需要职能部门加强监管力度，完善监管机制。为此，我们提出如下意见和建议：
（一）结合柳州实际，制定我市医疗卫生改革工作方案、实施办法和工作措施，并积极稳步推行，切实把医疗卫生体制改革工作落到实处，收到实效。一是成立领导机构，出台配套措施；二是财政要及时安排专项资金，保障落实到位。三是各职能部门加大监管力度，让利国利民的政策落到实处。
（二）加大对农村基层医疗卫生的政策扶持力度，以《意见》和国家新农合市级统筹试点市为契机，促使农村基层医疗卫生事业建设有新的突破。
1、 从政策层面解决卫生院人员编制少的问题
目前各县公立医疗机构的编制是按照九十年代初期的标准定编的，实施新农合后业务量剧增，医疗机构编制明显不足。例如鹿寨县乡镇卫生院目前核定编制为460人，已入编的仅为238人，而实际现有医务人员500人。建议市政府对这若干年前定的编制重新核定，同时每年对乡镇卫生院编制的使用额度按需予以倾斜。以稳定我市卫生人才队伍，防止人才大量流失。
2、建立农村卫技人才培养保障制度
一是实施农村卫技人员再教育工程，与医学大专院校联合在当地办班；不断优化卫技人员的学历结构；二是依托我市三甲医院为县级医疗机构各领域培养领军人才；建立县级培训基地，为乡级培养学科带头人和全科医生。三是加大各级下派支援力度，充分发挥专家的“传、帮、带”作用，提高基层医疗技术水平，培养一批适用型骨干人才。四是切实保障再教育经费的投入。
2、 出台政策解决乡村医生老有所养问题
乡村医生和民办教师在同一个年代产生，但两者待遇相差很大。近年来，乡村民办教师、乡村兽医随着国家相关的政策转为了正式教师和正式纳入编制的兽医，有适当的技术职称和财政支付工资。但与民办教师、乡村兽医情况大致相当的乡村医生却没有相等的待遇。建议有关部门妥善解决乡村医生报酬问题。从2006年开始，政府给乡村医生一些补贴，但力度很小。此次新医改方案规定人均15元的公共卫生服务经费中，能否拿出一部分钱用于乡村医生的补贴，最好能将这部分资金进行细化，专款专用，加大补贴力度。
3、 加大卫生基础设施投入
一是尽快为乡、村两级医疗机构配置必要的检查治疗设备，提高乡级医疗服务水平；加大对急危重症救治设备方面的投入，提高救治成功率。二是加大财政投入，填补建设资金缺口或不足问题，扩大业务用房，减轻乡镇卫生院及村卫生所项目建设欠债负担；三是启动乡镇卫生院安居工程，逐年解决乡镇卫生院住宿难问题，以稳定基层卫生队伍。
（三）加大对农村基层医疗卫生的财政投入，突破一级财政养一级机构的财政投入模式。探索建立起区域范围内卫生发展专项资金，在统一管理的模式下，按卫生服务机构所承担卫生服务量实施分配，保证城乡医疗卫生机构提供同等服务、获得同等补偿。
一是增加政府对基层医疗卫生机构的投入，完善补偿政策，使农村基层的医疗卫生服务机构能够按照公益性的原则来向农民提供安全、有效、方便、价廉的服务。这方面，新的医改方案也有一些明确的政策。比如明确基层农村乡镇卫生院的基本建设、设备购置、人员经费、公共卫生业务经费，由政府给予安排。
二是逐年增加农村基层医疗单位差额工资拨款的比例，将基层卫生单位开展公共卫生服务工作经费纳入各级财政年度预算。提高乡村医生、村级妇幼保健人员的福利待遇，落实优惠政策。
三是鼓励大中专毕业生下到村卫生室工作，对其福利、待遇上政策给予一定倾斜，确保村级预防保健工作落实到位，保证三级卫生网底畅通，防止重大传染病暴发流行。
四是按照国家、单位、个人三个一点的原则解决乡、村医务人员养老保险问题，解决医务人员的后顾之忧。
（四）农村基层医疗卫生机构要加强自身建设，不断提高医疗服务质量
农村基层医疗卫生机构要做大做强，除了政府的支持外，还要提升自身的素质，不断提高医术医技；要建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。既要解决现有的卫生队伍的培养、培训水平提高的问题，也要探索一些新的机制，为农村培养高水平的卫生技术人才。
乡镇卫生院要使用适宜技术、适宜设备和基本药物，大力推广包括民族医药在内的中医药，发挥我市6县在中医中药、壮医壮药、瑶医瑶药、草医草药方面的特色为广大农民提供安全有效和低成本服务。降低农民群众的用药的费用。
（五）建立城乡一体化基本医疗保障制度
1、建立统一的管理机构。
为实现社会保障内容、管理、服务的社会化和一体化,从长远的发展目标来看,要改变社会保障险种一部分归劳动保障部门，一部分归民政或卫生部门的分割管理模式，建立统一管理的社会保障机构,统一的社会保障业务管理机构,统一的基金运作机构,统一的监督管理机构。尽快整合现行城乡居民医疗保障管理机构，打破城乡界限，实行城乡居民医疗保险的统一管理、建立医、保分离，相互制约的管理机制。
2、建立统一的缴费水平和待遇标准。
将城镇居民、农民一并纳入保障范围，享受同等的财政补贴，同等的待遇，消除农村与城镇的差别，可以通过设置不同档次的筹资标准，由参保人自行选择，并根据所选择的档次，享受相应的待遇。
（六）做好医保手续的衔接工作
1、在定点医疗机构建立困难群众医疗救助管理系统，并与新农合、城镇医保报销系统整合，只要受助群众生病住院，报上卡号，医疗救助管理系统将自动启动，医疗费用自动生成为“合作医疗”报销金额、民政救助金额、救助对象自付金额3个部分。出院时，受助者只需交纳自付部分。就是变事后救助为事前救助，解决救助对象的后顾之忧，使困难群众病后能得到及时、快捷、方便的治疗，真正缓解困难群众看病贵、看病难的问题。
2、整合城镇、新农合医保系统管理软件、管理网络与银行部门实行联网，充分利用现代计算机技术、通信技术、数据挖掘和存贮加密技术研制开发一套适合运作的医保信息管理系统，建立“一站式服务”的模式，实现资源的共享，降低运行成本。
（七）做好支持、扶持农村基层医疗卫生工作的宣传、引导
委员们普遍认为，加强农村基层医疗卫生机构的建设，涉及面广、难度大，是需要各级政府、各部门的大力支持和鼎力相助的，更需要有关职能部门的不懈探索和努力。所以我们建议加快建设和完善农村公共卫生服务体系，就必须全面落实科学发展观，坚持以农民为本，努力打破以城乡二元结构带来的卫生资源分配不公，卫生服务水平差距较大的局面，切实解决农民看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫等事关群众生存发展的突出问题。委员们同时提出要加大对扶持农村基层医疗卫生工作的宣传力度，提倡社会各界对农村基层医疗卫生工作的宣传捐助，如上汽通用五菱从2006年到2008年就向柳州贫困地区捐赠了四批共29辆母婴爱心车，积极支持卫生院开展“降低孕产妇残废率和消除新生儿破伤风项目”。我们要引导更多的企业、事业单位及个人来关心、关注农村基层医疗卫生的建设、发展。
罗翠英
2009年5月5日
