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    党的十六大报告中将全民族的健康素质明显提高作为全面建设小康社会的奋斗目标之一，指出没有农民的健康则没有全面的小康社会。农村卫生特别是乡镇卫生院的建设与发展，关系到农村经济的发展繁荣，关系到农民的健康，关系到我市能否早日奔小康。在农村县、乡、村二级卫生网中起着承上启下枢纽作用的乡镇卫生院，能否担负起这样的重任，使广大农民的身心健康得到保障，走出因贫致病、因病返贫的困境。带着这些令人关注的问题，2003年4月中旬在彭格非副主席带领下，市政协文教卫体委组织了部分医卫界的委员，对三江、融水、融安等县的乡镇卫生院进行了调研视察。现将情况报告如下：
    一、基本情况
    三江、融水、融安三县都地处桂北山区，三江、融水属国家级贫困县，融安则为自治区级贫困县。由于历史原因和自然条件的限制，三个县的农村卫生条件很差，属于天花、霍乱、虐疾、伤寒、痢疾、结核病、麻风、麻疹、乙肝、乙脑等多种传染病的高发区。
    建国50多年，特别是近两年来，三个县的医疗卫生事业发生了很大的变化：三个县都设有县级医疗卫生机构，农村县、乡、村三级卫生网基本健全；50个乡镇卫生院遍及三个县的农村乡镇，并且每个县都有2个以上的中心卫生院（融水、融安各3个，三江2个，另在报1个），这些中心卫生院都通过了“一级甲等卫生院”的评审。大部分的乡镇卫生院也基本通过了自治区的“合格卫生院”的评审。正是这50所乡镇卫生院，为当地农民开展了预防、保健、基本医疗、健康教育、计生、康复等工作；同时还担负着对村级卫生所进行技术指导和对乡村医生的培训。三个县的农村缺医少药的状况得到了较大的改善，农民就医需求基本得到解决，小病基本不用出村。乡镇卫生院为农民防病治病做出了不小的贡献：杜绝了天花、霍乱、鼠疫；基本控制了虐疾、麻风，其它传染病和地方病被控制在一个较低的发作范围
内。四苗接种率基本达标，计划免疫工作效果明显。此外，对传染性疾病管理、卫生监督监测、妇幼保健、改水改厕等方面还做了大量的工作。

三江、融水、融安三县的乡镇卫生院在自身及客观条件较困难的情况下，能积极发展农村医疗卫生事业，究其原因主要有如下几方面：一是县领导的重视支持，对农村医疗卫生事业的发展有紧迫感和危机感。三江县95年农村人口卫生水饮用率原为41·3％，卫生厕所普及率为3·56％，县委、政府为抓好改水改厕工程，将其纳入“九五”规划及年度工作计划中并予以实施。到2002年11月，全县改水改厕人口达6·16万户，受益率为92·84％，全县有卫生侧所7178户，卫生厕所普及率升达10·45％。二是对乡镇卫生院实行“县办县管”的政策。乡镇卫生院人员、业务、经费均由县卫生局监管，禁止非业务人员进入卫生技术岗位，规范医疗服务市场。三是善于利用政策。三个县的乡镇卫生院的医疗设备一直很简陋，长期以来依靠“老三件”。2002年下半年自治区实施“基层公共基础设备卫生建设项目”，融水县21个乡镇卫生院配备了洗胃机15台、X 光机18台、B 超19台、心电图机14台、生化分析仪17台、胎心监测仪3台，胎心多普勒21台；融安县14所卫生院也添置了洗胃机10台、X 光机9台、B 超1台、心电图机10台、生化分析仪4台、胎心监测仪3台，胎心多普勒9台；三江县的15所乡镇卫生院中有6所分别配备了六大件，有9所分别配备了五大件。这一项目，促使50个乡镇卫生院诊疗条件有了明显的改善，促使医疗检测手段上了一个台阶。近三年融安县6所乡镇卫生院得到区财政下拨的70万专项基建款；融水县在五年的接受了无国界卫生组织的合作项目，五年来这个组织在5个乡镇卫生院的基础建设、医疗设备购置、乡村医生培训、接生员培训、村卫生室的建设、结核病的防治、对农村患者的医疗援助等方面给予了很大的帮助和支持，直接经费投入达1000多万元。四是县级财政大力支持，三江县在2001年和2002年对乡镇卫生院的拨款是105万和117万，对卫生院职工工资的拨款额度在50％；融安县在2000－2003年中，乡镇卫生院工资总额为566·7万，财政拨款235·6万，占42％；融水县近两年财政对卫生院职工的拨款额度维持在70－90％的幅度，在去年和今年的财政预决算中，卫生一块为2364·94万元，占财政总收入的11·54％。融水县每年还落实6万元来作为对乡医的补助，稳定了乡医队伍。五是县乡医疗机构之间积极开展纵向业务技术合作。三江县15所乡镇卫生院都与县医院、县中医院、县妇幼保健院建立了协作项目。县级机构随时调派相应的业务技术骨干到乡镇卫生院协作开展业务，采取对口支援形式帮助乡镇卫生院加强内涵建设和管理，共享资源优势，促进了乡镇卫生院的发展。

    二、存在的主要问题
    视察中，委员们看到乡镇卫生院在取得成绩的同时，也存在着不少问题，其中最突出的有：
    一是乡镇卫生院危房严重。目前三江县尚有斗江、良口、八江、固乐四个卫生院未安排抢危资金。全县15个乡镇卫生院有13个卫生院职工无住房或居住在60年代建成的土木结构平房内。融水县21个乡镇卫生院共有危房面积5786平米，其中业务用房2550平米，职工住房3236平米。融安县有3所卫生院共有危房2690平米，其中业
务用房1470平米，职工住房1220平米；另外全县还有54名乡镇卫生院职工无住房。这三个县都是贫困县，当地财力有限，难以落实卫生抢危配套资金，极大地影响了乡镇卫生院的业务发展。二是乡镇卫生院专业人才匮缺，医疗技术力量薄弱。三江、融水、融安的乡镇卫生院和村级卫技人员的业务素质偏低。条件最好的三江县15所乡镇卫生院中，大专文化仅占20％，中专达70％，在204名职工中，仅有1名副高，20名中级技术人员，而融水和融安县都还达不到这个比例，都没有副高以上专业人才。三是乡镇卫生院经费困难，举步维艰。乡镇卫生院目前的困难，主要是由于大量个体医的冲击和卫生院的经费不足，使人员培训、设备的更新无从谈起。虽说近年来二个县都对乡镇卫生院进行了财政拨款，但都只能保部分工资，医院建设和工作经费无法保障。在融水县21所乡镇卫生院，需要对乡村医生进行一年培训的就有227人，因经费紧缺使计划无法实施。

    三、存在问题的原因分析
    1、当地经济十分薄弱，制约了对卫生的投入
    据统计，三江县2001年财政收入4406万元，人均128·49元，国内生产总值68315元，人均1999元；农民人均收入1356元。而这三个县中状况较好的融安县2002年财政总收入9153万元，农民人均纯收入也仅是1717元。当地财力的有限决定了对乡镇卫生事业投入的有限。

2、部分合作医疗网破、线断、人散
    国家为解决农民卫生经费难而创立于上世纪60年代的合作医疗，随着家庭联产承包责任制的推广已风光不再。以后虽几经倡导，但由于集体经济的瘫痪、农民收入偏低、国家扶持不力等几个因素，合作医疗重建和恢复十分缓慢。目前90％以上的农民看病得不到保障，基本上是自费医疗群体。

    3、医疗服务价格增长超过农民的收入增长
    有调查显示，20世纪90年代，全国农民平均收入从680多元增加到2210元，而门诊费用和住院费用分别由10·9元、47元增长到79元和289元。越来越多的农民因缺少支付能力而不能享受必需的诊断和治疗，对医疗保健的服务需求下降。在三江、融水、融安这些贫困山区，农民患病因经济原因未能就诊、未能住院的现象还时有发
生。

4、卫生资源配置不尽合理

据有关数据显示，目前约占总人口15％的城市人口享用着2／3的医疗保障服务，而占总人口85％的农村人口只能用不到1／3的医疗保障服务。
    另外从医疗水平看，医术较高的医务人员都聚集在县城和县城以上的大医院，乡镇卫生院医务人员因缺少培训、进修而难以满足农民的医疗需求。

    5、思想观念的落后、循规蹈矩，阻碍着乡镇医院的发展
    2002年自治区人民政府实施“基层公共设备卫生建设项目”，为三江、融水、融安的50所乡镇卫生院配备了医疗设备和基建专项资金。在视察中委员发现，三个县大部分的设备已派上用场，但还有设备在个别卫生院原封不动的现象。在融水、融安两县，有七个卫生院的基建项目得到了自治区专项拨款，并且好几个项目都已经完成，却分别由于两县的8万和4万配套资金未到位致使乡镇卫生院己建好的业务用房无法投入使用。对于这种情形，委员深感惋惜。

    四、我们的意见和建议
    县、乡、村三级卫生服务网、乡村医生队伍和合作医疗制度是农村卫生医疗的“三大支柱”。2002年10月底颁布的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称决定）明确肯定了“三大支柱”的作用，并把它作为全面建设小康社会时期农村卫生工作的基本模式确定了下来。2003年1月下旬，国家卫生、财政部、农业部联合制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》出台，也初步确立了适合现阶段中国农村实际的新型合作医疗制度的基本框架和具体措施。这个制度是以农民的家庭为单位按规定缴纳合理医疗经费，乡镇、村集体给予资金扶持，中央和地方各级财政每年要安排专项资金予以支持。委员们认为党和国家对农村医疗卫生事业高度重视，并采取了有力措施，我市六县应该抓住机遇，促使农村三级卫生网创新和发展。为此，提出以下意见和建议：
    1、政府应加强对农村卫生工作的领导，尽快出台有关倾斜政策措施，积极稳妥推进乡镇卫生院改革

———建立健全各级政府目标管理责任制，把改善农村基层卫生条件，组织建设新型农村合作医疗制度，保证农村卫生投入，提高农民健康水平作为领导干部政绩考核和公示的重要内容。

———建立和完善县、乡、村三级卫生服务网络，安排专项经费加强以乡镇卫生院建设为重点的卫生基础设施建设。

———合理布局医疗资源，在卫生资源上扶优扶强，把政府投入投向社会效益和经济效益显著的农村乡镇卫生院。

———市政府应根据中央、国务院《决定》精神，制定符合我市农村卫生事业发展的具体措施、条例。

———建立一套高效的管理体制和机制。实行乡镇卫生院由县级管理为主的管理体制。巩固和完善乡村一体或者县乡一体的管理体制，强化县级医疗卫生机构对乡镇卫生院、乡镇卫生院对村级卫生室的业务指导。逐步实行公开招聘乡镇卫生院院长。

    2、落实《决定》精神，强化政府责任，保证资金到位

《决定》对农村卫生经费的投入和分配作了比较详细的规定，特别提出：“从2003年起到2010年，中央及省市（地）县级人民政府每年增加的卫生事业经费主要用于发展农村卫生事业”。《决定》不仅对开展公共卫生所需经费，并且对基本医疗供需双方的费用也要求给予基本保证。对供方（即卫生机构）的保证是：县政府负责安排政府举办的农村卫生机构开展公共卫生和必要的医疗服务经费、离退休人员费用和发展建设资金；中央和省级财政对贫困地区农村卫生机构基础设施建设和设备购置给予补助。对需方的保证是：大力建立和完善新型合格医疗制度和医疗救助制度，从2003年起，中央财
政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。对五保户和贫困农民患大病者，由民政部门另行给予一定的医疗费用补助，或资助其参加当地合作医疗。这些保证的全面落实，则可改善农村卫生医疗条件，缩小农村乡镇与城市的差距，实现卫生工作的公益性和公平性。

    3、以“三个代表”重要思想为指导，推出人才建设新政策，开拓人才培训新思路
    （1）根据自治区卫生厅、人事厅桂卫人［2003］16号文件“医务人员晋级都要到基层医院累计工作3~6个月”精神的要求和卫生厅桂卫基妇［2003］8号文关于开展乡镇卫生院对口支援工作的通知要求，我市卫生行政部门已闻风而动，从2003年3月份起至明年2月止，已安排了市人民医院、工人医院等9家医疗机构分别到三江、融
水、融安、鹿寨四县共9家乡镇卫生院。开展对口支援工作，可使农村的医疗卫生状况得到逐步改善，大批农民可以就近看病，就近手术，既节省医疗费用，又享受到优质的医疗服务。更重要的是，从大医院派出的好医生，不仅传授精湛的医术，还带去规范的管理和最前沿的医疗信息，促进农村疾病预防、健康教育、康复等业务的开展。在城市大医院的带动下，乡镇卫生院也应逐步下到村卫生室，使村卫生室得到充实，管理也逐步规划。援助和受援单位的范围还应再扩大些，形式也可灵活些，或派医疗小组定期到县、乡指导业务，或接纳县乡医务人员定期到市内免费进修以帮助六县乡镇医务人员不断提高业务技术水平。
    市级医疗机构也可以根据农村乡镇的实际，针对当地多发病、常见病或疑难病，组织专家、学者到某个乡镇卫生院坐诊1－2周，利用名人效应提高乡镇卫生院品牌，同时通过传帮带提高当地医师的诊治水平。
    （2）采取多种形式深入基层，形成下乡支农的热潮。一是推广山东烟台的“错位下沉”———就是动员城市大医院的医生跨过若干行政层次，直接下到乡镇卫生院，同时带动县城、乡镇医院医务人员“下沉”到村，从整体上提高农村医疗体系的水平。由于“错位下沉”不是采取单纯的行政手段，同时通过市场机制引导各级医疗机构自觉“下沉”，尤其是卫生管理部门制定了一系列有关职称评定、晋级、提高待遇等政策，有效调动医务人员的积极性。二是采取一帮一、结对子的形式，在援赠医疗设备、技术指导、人员培训等方面传帮带，城市医院在输送现代管理和服务的“新鲜血液”时，更要注意帮助乡镇卫生院树立现代管理和服务理念。市场意识和竞争意识，提升乡镇卫生院实力，应对激烈的市场竞争。
    （3）卫生支农要制度化和长期化。有关部门应出台卫生支农的细则，就服务内容、服务成效制定具体的评定指标，促使城市大医院支农长期化、制度化，建立长效的扶贫机制，使卫生支农扶贫工作避免短期效应。

    （4）县、乡级政府要把握好机遇，在中央到地方的层层重视、支持下，充分利用好大环境。在扶贫理念上不要走入重政府、行政行为轻社会、市场行为，重外部注入轻内部培植，重被动服务轻主动参与、自我发展，重经济、物质而轻思想、管理理念的误区，要端正态度，不等不靠，锐意进取，力克难点。

    4、乡镇卫生院要加强自身建设，提高素质，争上新台阶
    首先乡镇卫生院要转变观念，借鸡生蛋，借梯下楼，抓住城市大医院传经送宝的机遇凭借外力培养好本土人才，树立起自己的形象和特色，提升卫生院品位，做强做大自己的事业。
    其次要摒弃等、靠、要思想，树立艰苦创业、艰苦奋斗的精神，知难而进，自强不息。自己调整自己，自己充实自己，自己发展自己。
    再者就是要加强县级医院与乡卫生院对乡村医生的培训，清退不合格的乡村医生。

    5、加大卫生改革的力度
    可以考虑对部分乡卫生院现行的体制进行改革，比如采取股份制、私人收购等形式，吸纳社会、个人资金发展乡镇卫生院。乡镇卫生院职工住房也可采取单位集资、个人按揭贷款购房等形式进行，争取几年内逐步解决职工住房困难的问题。
    对于农村乡镇卫生事业的发展，各级政府及有关职能部门领导要认真落实“三个代表”重要思想，要有与时俱进、创新发展的精神，把握全国卫生事业全面推进的大好时机，实现我市六县乡镇卫生院发展的新突破。